Anmeldebogen

Sie haben sich über meine Person, meinen Behandlungsansatz, den Ablauf und die Behandlungsbedienungen informiert, und möchten sich auf die Warteliste für eine Therapieplatz setzen?

Über den Anmeldebogen können Sie mir die notwendigen Informationen für ein Erstgespräch zukommen und sich in die Warteliste eintragen lassen. Ich werde mich mit einem Erstgesprächsangebot bei Ihnen melden, so bald ich Ihnen ein Therapieplatz anbieten kann.

Geben Sie bitte Ihr Geburtsdatum im Format (TT.MM.JJJJ) an.
Bitte geben Sie Ihre Telefonnummer ein.
Bitte geben Sie den Namen Ihrer Krankenkasse ein.
Geben Sie alle gewünschte Behandlungssettings an.
Geben Sie alle Zeitbereiche an, in denen Sie eine Behandlungstermin regelmäßig wahrnehmen können.
AUSFALLVERTRAG
Falls Sie Ihre Termin weniger wie 72 Stunden vor der vereinbarten Termin absagen, wird Ihnen der ausgefallene Termin in Höhe von 90€ in Rechnung gestellt.

Zur Erläuterung: Ihre Termine werden verbindlich für Sie reserviert, so dass Sie auf Ihre jeweilige Sitzung nicht lange warten müssen. Diese Planung ist für beide Seiten wichtig. Terminausfälle werden von den Kassen nicht getragen bzw. zurückerstattet. Es wird Ihnen ein Ausfallhonorar privat in Rechnung gestellt, wenn Sie einen Termin (Erstgespräche, Sprechstundentermin sowie für ein- und zweiwöchentliche Termine) kurzfristige absagen oder zum Termin nicht erscheinen. Diese Regelung gilt auch, wenn der Termin unverschuldet versäumt wurde (z.B. Unfall oder Stau auf dem Weg zur Therapie oder plötzliche Erkrankung). Rechtzeitig abgesagte Termine werden nicht in Rechnung gestellt. Als rechtzeitig gilt eine schriftliche Absage von mindestens 72 Stunden vor dem vereinbarten Termin. Zur Terminabsage genügt eine einfache Mitteilung per E-Mail.
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